2009年3月1日発行 通巻第20号 価格6000円（消費税別途）
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医療過誤 鑑定書集 第20集 収載事例一覧
産婦人科
1
双胎妊娠と診断されないまま、極小未熟児として仮死状態で出生した児が、未熟児網膜症に至った事例（その１）
2
遅発一過性徐脈が認められたにも関わらず、オキシトシンの中止が遅れて、児に脳性麻痺が残存した事例（その１）
3
遅発一過性徐脈が認められたにも関わらず、オキシトシンの中止が遅れて、児に脳性麻痺が残存した事例（その２）
小児科
4
髄膜刺激症状の見られないCRP高値の小児について、感染性腸炎と誤診して、早期に髄液検査を行わず、抗生剤投与等の適切な治療をなさなかったため、細菌性髄膜炎により死亡した事例
5
双胎妊娠と診断されないまま、極小未熟児として仮死状態で出生した児が、未熟児網膜症に至った事例（その２）
6
高熱を発する男児（1歳1ヶ月）について、敗血症・細菌性髄膜炎との診断が遅れた結果、重度後遺症が残存した事例【判決文併載】
外科
7
左頬の粘膜の病理組織検査で異常なしとされた後、頬粘膜癌・肺癌のため死亡した事例
（その１）
8
左頬の粘膜の病理組織検査で異常なしとされた後、頬粘膜癌・肺癌のため死亡した事例
（その２）
9
もやもや病に対する両側尖頭ドレナージ術後、脊髄内に膿瘍が生じ、両下肢運動障害等が残存した事例【判決文併載】
10
肺癌に対する内視鏡下右肺下葉切除術において、開胸術に移行しないまま、強固に癒着したリンパ節をドベーキー鉗子を用いて剥離したため、気管支瘻・食道瘻を生じて患者が死亡した事例（先天性食道気管支瘻との反論を排斥）【判決文併載】
11
直腸癌に対する直腸切除術中に出血性ショックを来たし、術翌日に患者が死亡した事例
（その１）
12
内視鏡下第３脳室開窓術で電気メスで止血を試みたところ出血し、緊急開頭術を行ったが脳幹部虚血で死亡した事例
13
口腔底癌の術後に敗血症で患者が死亡した事例
整形外科
14
左下腿開放性骨折後、MRSA感染による骨髄炎のために左大腿切断に至った事例
【判決文併載】
眼科
15
双胎妊娠と診断されないまま、極小未熟児として仮死状態で出生した児が、未熟児網膜症に至った事例（その３）
麻酔科
16
慢性解離性大動脈瘤に対する胸部大動脈人工血管置換術後、心停止に至り、高度脳障害を経て死亡した事例
17
直腸癌に対する直腸切除術中に出血性ショックを来たし、術翌日に患者が死亡した事例
（その２）
内科
18
胸部レントゲン上の結節像に対するCT等の精密検査が実施されず、肺癌との診断が遅れた事例
19
急性心筋梗塞に対するPTCA施行の際に第一対角枝を左前下行枝と誤認し、過大な直径のバルーン及びステントを挿入した結果、冠動脈が破裂して患者が死亡した事例【判決文併載】
20
左冠動脈回旋枝に対する経皮的冠動脈形成術中に発生した冠動脈穿孔による出血のため、心タンポナーデとなり死亡した事例