医療過誤事件 症例報告集 第8集

2025年10月15日発行 価格1500円(消費税別途)

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医療過誤事件 症例報告集 第8集 収載事例一覧

内 科

1

精巣癌の経過観察中、S状結腸癌(印環細胞癌)の所見を見落としたことにより死亡した事例

2

気管切開チューブが痰により閉塞したため一時心肺停止状態となり、低酸素脳症を発症した事例

3

抗癌剤血管外漏出で右腕に後遺障害が残った症例において裁判上の和解が成立した事例

4

ERCP及びEST実施後に十二指腸穿孔が生じたことについて、市立病院が責任を認めて訴訟外で示談が成立した事例

5

高齢者が死亡した場合における慰謝料に関する、いわゆる「杉浦徳宏論文」の合理性について

6

人間ドックの腹部超音波検査で上腹部リンパ節腫脹が疑われるとされたため、個人医院を受診したところ、単純CT検査のみで経過観察とされ、その約半年後に他院にてステージIVの胃がんと診断されて、人間ドックの約3年後に死亡した事例

7

外来で大動脈解離を疑うべき症状を問診表で申述したにもかかわらず必要な検査を実施せず死亡を回避できなかった事例

8

人間ドックでの胸部X線検査において肺がんの所見が指摘されず、その約2年後に患者が死亡するに至った事例

9

ERCP後、腹痛等の症状が出現し増悪していたがCTをしないままERCP後膵炎として保存的治療を継続したため、十二指腸穿孔の発見が遅れ、腹膜炎による多臓器不全で死亡するに至った事例

10

胸部不快感を訴えて倒れた患者が搬送先病院で急性冠症候群鑑別のための経時的観察なく帰宅させられ、翌日に急性心筋梗塞で再搬送されてPCIを受けたが、直後に心破裂で死亡した事例

11

胸部CT検査報告書の結節影の記載を主治医が見落とし、約1年2ヶ月間も放置し、肺がんの脳転移で死亡した事例

12

整形外科医師が外来受診の際に患者の右下肢の急性動脈閉塞症を見落としたことにより、患者が右大腿切断を余儀なくされた事例(訴訟上の和解)

13

症状の発症経過及びCT検査での大動脈径拡大の結果から、造影CT検査による大動脈解離の鑑別義務があったが、これを実施せずに鎮痛剤のみを処方して帰宅させたところ、翌日夜浴室内で心肺停止で発見され、救急搬送後に死亡が確認された症例

外 科

14

右眼眼窩底骨折に対する整復手術を受けた後、複視等の症状が悪化したため、1週間後に再手術をしたところ、網膜中心動脈閉塞症を引き起こして失明した事例

15

SAH(くも膜下出血)治療のため動脈瘤塞栓術を施行中に動脈瘤が破裂し脳死状態に至った事例

16

未破裂脳動脈瘤の予防的手術により重篤な後遺障害が発生した事例

17

脳動静脈奇形の見落としにより重篤な後遺障害が発生した事例

18

乳癌切除後の術後外来化学療法中に抗がん剤の心毒性を原因として患者が心不全で死亡した事例

19

頸髄症に対する椎弓形成術実施の際に手術手技を誤り硬膜損傷と脊髄損傷を生じ四肢不全麻痺に至ったとして、訴訟上の和解(勝訴的和解)が成立した事案

20

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術によって大動脈が損傷し、その後敗血症性ショックによって患者が死亡した事例

21

ERCP検査中に鎮静剤の副作用で呼吸停止及び心停止が生じ、その後死亡した事例(訴訟上の和解解決)

22

食道癌術後の血圧低下に対し、適切な循環管理を怠り、循環血流量減少性ショックから死亡に至った事例

23

採血の際に橈骨茎状突起近位部を穿刺され、患者に末梢神経障害が発生した事例

整形外科

24

血栓性素因のある患者が整形外科手術後急性肺血栓塞栓症を発症し死亡した事例

25

医師が患者に対して関節穿刺を行う際の消毒が不十分であったことにより、患者がA群溶血性連鎖球菌に感染し、左膝化膿性関節炎、壊死性筋膜炎となり、左下肢機能障害の後遺障害を負った和解事例

26

整形外科における抜釘術実施時の抗血小板薬中断によって冠動脈に超遅発性ステント血栓症を発症して死亡した事例

27

頸椎椎間板ヘルニア術後の理学療法時に下肢痛・周径拡大等の症状から深部静脈血栓が疑われたにも関わらず、数日にわたって下肢エコー検査の実施が遅延したため、歩行訓練中に肺血栓塞栓症を発症するに至った事例

28

頚椎前方固定術中の硬膜・頚髄損傷により体幹の機能障害(坐位困難)等の障害を残した事例

29

椎弓形成術、椎弓切除術後の血腫除去の遅れにより患者に後遺障害が発生した事例

30

肩凝りの患者にトリガーポイント注射を施行した直後に心停止となって死亡したという症例について、局所麻酔薬中毒患者に対する急変後の救命処置が不適切だったとして、勝訴的和解が成立した事例

産婦人科

31

新生児仮死の状態で出生し、脳性麻痺の後遺症が発生した症例において裁判上の和解が成立した事例

32

予定帝王切開術により児を出産した妊婦が、児娩出後のプロポフォール投与直後から急激なSpO2の低下を認めて心肺停止となり、死亡するに至った事例

33

HELLP症候群に対し必要な検査・搬送を行わず治療が遅れたことで、妊婦は死亡、児も出生4ヶ月後に死亡したことについて、1億2500万円の訴訟上の和解が成立した事例

34

胎動減少を自覚し来院するも帰宅指示により死産となった事例

小児科

35

劇症化の予測因子の見落としによって急性肝不全の小児が劇症肝炎となり死亡した事案

36

乳幼児が病院の処置台から転落して重度後遺症が残ったケースにつき、転落前に児にSBS3徴候があり虐待があったから因果関係はないとの病院側の主張は原審でも控訴審でも否定され、転落前に児に既存脳疾患があるとして3割の素因減額した原判決の判断は見直され、控訴審で勝訴的和解が成立した事例

37

全身麻酔で鼠径ヘルニア修復手術を受けた生後2か月の乳児が、術後に心肺停止し低酸素脳症による後遺障害を負った症例について、完全勝訴の裁判上の和解が成立した事例

38

生後11か月の乳児に対し、経皮的肝生検を実施した後に出血死させた症例において、肝生検後の処置が不適切だったとして勝訴的和解が成立した事例

39

ビリルビン値測定の際に正規の毛細管が使用されず低値となり、光線療法の開始が遅延してビリルビン脳症(核黄疸)による重度の後遺障害が遺残した事例

眼 科

40

レジオネラ菌による発熱患者に対し、予定手術を実施し、レジオネラ肺炎に対する診断・治療が遅れたことから重症肺炎となり、救命されたものの腎機能障害の後遺症を負わせた事例

41

後房型有水晶体眼内レンズ(ICL)手術後に虹彩離断、白内障等を生じた事例

耳鼻咽喉科

42

先天性心疾患のある患児に鼓膜換気チューブ留置術を実施した結果、低酸素発作を引き起こし低酸素性虚血性脳症により死亡した事例

43

急性喉頭蓋炎の患者に対し気道確保せず死亡した事例

救急科

44

胸痛を訴え二次救急指定病院を救急車で受診した40代女性の大動脈解離の見落し死亡事故につき、謝罪条項等を含めた有責和解が成立した事例(東京地裁) 

麻酔科

45

口蓋形成術が終了し挿管チューブを抜いた直後に気道閉塞が生じ、気道確保が遅れたため、患者が低酸素性虚血性脳症となり、その後死亡した事例

46

気管切開術中にカニューレの気管後壁側への逸脱による換気不全が生じた際に、挿管チューブを全抜去していたために再挿管できず、換気不全で患者が死亡した事例

放射線科

47

結節影が出現しているとの画像診断報告書の所見が見落とされた事例

精神科

48

精神科病院に入院していた患者が急性肺血栓塞栓症により急変してショックになり、その転送が遅れたために死亡した事例

49

統合失調症の63歳男性の入院患者が看護師詰所で食事中、気管内誤嚥による窒息で死亡した事例

50

精神病院入院中にコンパートメント症候群を発症した事例

51

医療保護入院の約2時間半後に病室内で縊首しているところを発見され、その後死亡した事例―再発防止に踏み込んだ和解事例

52

横浜拘置支所に未決拘禁されていた患者が、薬物療法(抗精神病薬投与)による副作用(悪性症候群)により死亡した事案

歯 科

53

抜歯後2か月弱で抜歯窩にソケットリフト及びインプラント体埋入術を実施した結果、上顎洞の穿孔が生じ、歯性上顎洞炎を発症した事例

介 護

54

重症心身障害者がショートステイ利用中の食事後に呼吸状態が悪化し救急搬送が遅れて死亡した症例